국토교통부 철도특별사법경찰대

◉ 국토교통부 고시 제2013-224호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」을 붙임과 같이 제정하였기에 다음과 같이 고시합니다.

2013년 5월 8 일

국토교통부장관

1. 제정이유

「자동차손배상보장법」제12조의2와「자동차손해배상보장법 시행령」제11조의2에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험 진료수가에 대한 심사·조정업무가 보험회사와 공제조합에서 건강보험심사평가원으로 위탁되었으며,「자동차손해배상보장법 시행규칙」제6조의5에 따른 진료수가의 청구․심사․지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식과 작성요령 등을 제정, 고시하고자 함

2. 주요내용

가. 진료수가 청구․심사(안 제6조, 제23조)

ㅇ 의료기관은 교통사고 환자의 진료수가를 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)에 정보통신망 등을 이용하여 심사청구

ㅇ 심사평가원은 의료기관의 진료수가 청구내역이「자동차보험진료수가에 관한 기준」에 적합한지를 심사

나. 진료수가 심사결과 통보․이의제기(안 제26조, 제28조)

ㅇ 심사평가원은 의료기관의 진료수가 청구서에 대한 심사결과를 보험회사 및 공제조합(이하 보험회사등), 의료기관에 통보

ㅇ 심사결과에 이의가 있을 경우 의료기관과 보험회사등은 10일 이내에 심사평가원에 이의제기, 심사평가원은 10일이내에 결과 통보

다. 진료수가 지급 및 심사위탁 수수료(안 제27조, 제32조)

ㅇ 심사평가원의 심사결과에 따라 보험회사등은 의료기관에 진료수가를 지급

ㅇ 보험회사등은 협의체를 구성하여 심사평가원과 심사위탁에 따른 수수료를 협의하여 수수료를 지급

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생 략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 협 의 : 심사평가원, 의사협회, 병원협회, 한의사협회, 치과협회, 손해보험협회, 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 심의회) 등의 의견수렴(‘12.12～‘13.3월), 관계부처 의견조회(‘13.4.1), 심의회 심의(‘13.4.10)

라. 기 타 : 보건복지부 고시(요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령) 참조